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老年人肺癌的发病原因是什么?
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(一)发病原因
1.吸烟与肺癌 根据1985年国的估计，男性肺癌中的80%和女性肺癌中的79%归因于吸烟。烟雾中的尼古丁、苯并芘、亚硝胺和少量放射性元素钋等均有致癌作用，尤其易致鳞癌和小细胞癌。动物实验中也可通过纸烟烟雾和焦油诱发肺癌。严格设计的回顾性和前瞻性调查结果表明，吸烟量与肺癌之间存在着明显的量-效关系，开始吸烟的年龄越小，吸烟时间越长，吸烟量越大，肺癌的发病率和病死率越高。被动吸烟或环境吸烟也是肺癌的病因之一。
2.职业与肺癌 工业生产中接触与肺癌发病有关的特殊物质有石棉、砷、铬、苯芘、煤焦油、三氯甲醚、烟草的加热产物及铀、镭等放射性物质衰变时产生的氡和氡子气、电离辐射和微波辐射等。这些因素可使肺癌的发生危险性增加3～30倍。
(1)石棉在各种石棉工业中，包括矿工、纺织、绝缘材料、造船等工人中的肺癌、间皮瘤和石棉沉着病明显高。在接触石棉强度大、时间长的工人中，肺癌可占全部死者的20%，二次世界大战期间在美国造船厂工作的男性工人肺癌危险性增高60%～70%，从接触石棉到发病一般要经过20年或更长。石棉与吸烟在引起肺癌发生上有协同作用，重度吸烟的石棉工人其患肺癌的危险性为不吸烟或不接触石棉工人的90倍。
(2)砷可引起皮肤癌、肺癌和肝癌：长期吸入含砷化合物所致的肺癌以鳞癌为主，其次是未分化癌。有关砷化物引起的职业癌的报道已有很多，其中不少为多部位的原发癌。足以诱发癌的吸入量差异很大。我国云南锡矿山的氧化矿中平均含量1%，坑下作业环境中含砷量和矿工肺组织中难溶性砷含量为其他地区肺癌的几十倍，因之目前认为是主要的致癌因素之一。矿工中同时患肺癌和皮肤癌或砷性皮炎的相当多见。应用含砷矿尘诱发大鼠的肺鳞癌已获成功。
(3)氯甲醚从1973年开始发现生产离子交换树脂时，暴露于二氯甲醚和氯甲甲醚的工人肺癌高发，为小细胞癌。氯甲醚经呼吸、皮肤或皮下注射对啮齿动物有强致癌作用。商品级的氯甲甲醚经常被氯甲醚所污染。商品级的氯甲甲醚的致癌性比较低。
3.大气污染与肺癌 无论是美国还是英国，城市居民的肺癌病死率均高于乡村，而且随城市化的程度而升高。在重工业城市大气中，存在着3，4-苯并芘、氧化亚砷、放射性物质、不燃的脂肪族碳氢化合物等致癌物质。污染严重的大城市中，居民每天吸入空气的苯并芘量可超过20支纸烟的含量，并增加纸烟的致癌作用。大气中苯并芘含量每增加1～6.2µg/1000m3，肺癌的病死率可增加1%～15%。
4.饮食 一些研究已表明，血清中β-胡萝卜素水平低的人，肺癌发生的危险性也高。流行病学调查资料表明，较多的食用含β-胡萝卜素的绿色、黄色和橘黄色的蔬菜和水果，可减少肺癌发生的危险性。
5.其他危险因素 某些肺疾病与肺癌发病相关。如有慢性支气管炎者较无此病者的肺癌发病率高1倍;已愈合的结核灶斑痕中可发生腺癌。此外病毒和真菌感染、遗传因素也可能与肺癌发生有关。
(二)发病机制
1.早期肺癌的病理改变 支气管黏膜上皮受损后，首先是纤毛上皮消失。杯状细胞过度增生，若继续刺激。则柱状黏液细胞化生成方形或扁平形复层上皮细胞，化生的上皮细胞的表面2、3层细胞内，含有许多黏液小滴，但无纤毛上皮。随着时间的延长，上皮不断发展成扁平和角化，形成异型的上皮样化生。1978年Trump根据实验观察，提出从未分化细胞到变成癌的过程：上皮样化生在促癌因素影响下，细胞异型变(非典型增生)，进一步发展成原位癌。原位癌浸润突破基底膜，则成为微小浸润癌。上皮样化生，还是属于正常范围细胞增生，增生细胞多层，表层细胞扁平或机化，多呈立方形，排列整齐，核与胞质比例正常。当上皮样化生演变成非典型增生时。则细胞呈现排列不整，核大小不一，核染色深，可见核仁。非典型增生亦称癌前变化，当黏膜上皮细胞呈现大小不等，排列紊乱，胞核与胞质比例不协调，核染色质深，则是原位癌。原位癌和微小浸润癌均系早期肺癌的病理改变。
2.肺癌的解剖学分类
(1)中央型肺癌发生在段支气管以上至主支气管的癌称为中央型，约占3/4,鳞状上皮细胞癌和小细胞未分化癌较多见。
(2)周围型肺癌发生在段支气管以下的癌称为周围型，约占1/4,以腺癌较多见。
3.肺癌的组织学分类 目前国内外对癌组织学分类仍不十分统一，但多数按细胞分化程度和形态特征分为鳞状上皮细胞癌，小细胞未分化癌，大细胞未分化癌和腺癌。
(1)鳞癌(表皮样癌)：为一种具有角化和(或)细胞间桥的恶性上皮性肿瘤，按组织学分化程度分为3级：
高分化：具有组织学和细胞学特征，如分层明显，细胞清晰，间桥和角化，角珠形成。
中分化：介于高低分化之间。
低分化：肿瘤具有角化和(或)间桥，但大部分呈未分化或难辨认出鳞状细胞癌的特征。
鳞癌是肺癌中最常见者，鳞癌的发病因素与吸烟关系密切。多为男性吸烟者，年龄在50岁以上，其进展在肺癌各类型中比较慢，远处转移率较低，5年存活率较高。但对放射治疗(简称放疗)、化学药物治疗(简称化疗)不如小细胞未分化癌敏感。鳞癌早期侵犯支气管黏膜，逐渐向管腔内增殖，常早期引起支气管狭窄，导致肺不张、肺炎或肺脓肿。癌组织亦可浸润发展包围支气管，受侵犯的支气管黏膜亦可坏死、溃疡、出血。发生于肺周边区的鳞癌，有10%～15%的癌灶中心部发生坏死，并空洞形成。
(2)小细胞癌可分为3个亚型：
①燕麦细胞癌：为一种由均匀一致的小细胞组成的恶性肿瘤，一般比淋巴细胞大。核致密呈圆形或卵圆形，染色质弥散分布，核仁不显，胞质极少，活检标本常因挤压而变形。电镜下，胞质含有致密轴心颗粒为其特点或见有发育差的桥粒。
②中间细胞型：为一种由小细胞组成的恶性肿瘤，细胞核的特征与燕麦细胞癌相似。但胞质较丰富，细胞形态较不规则，可呈多角形或梭形。组织学和生物学特征与燕麦细胞相似。
③复合燕麦细胞癌：有明确的燕麦细胞癌成分及鳞癌和(或)腺癌成分的肿瘤。
小细胞癌是未分化癌之一种，常发生于主支气管或叶支气管，是肺癌中最恶的一种类型。早期在支气管内沿黏膜下扩展生长，被覆的黏膜上皮稍隆起，皱襞消失，但上皮完整，在痰里很难检查出脱落细胞。因此，纤维支气管镜检查，对早期发现很重要。此癌分化差，生长迅速，很快通过淋巴和血流播散。肿瘤亦可直接浸润到纵隔。
(3)大细胞癌为一种恶性上皮性肿瘤。细胞核大，核仁明显，胞质丰富，细胞界限清楚，无鳞癌、小细胞癌及腺癌的特征，排列紧密的肿瘤细胞较均一，排列疏松者，癌细胞常显多形性。分型：
①巨细胞癌：为大细胞癌的一种亚型：具有明显的高度异形的巨核和多核细胞成分，肿瘤细胞可高度畸形。胞质内可含有多核白细胞，该型不包括伴有瘤巨细胞的鳞癌和腺癌。
②透明细胞癌：为大细胞癌的一种罕见类型。癌细胞胞质透明或泡沫状，没有黏液，伴或不伴糖原。
该型不包括伴有透明细胞的鳞癌和腺癌，诊断时须排除肾癌转移。大细胞癌转移较小细胞未分化癌晚，手术切除机会较大。
(4)腺癌分下列亚型：
①腺泡状腺癌：以腺结构为主，即腺泡、腺管状伴或不伴有乳头或实体区域。
②乳头状腺癌：以乳头结构为主的腺癌。
③细支气管-肺泡细胞癌：为一种柱状或高柱状肿瘤细胞沿原有的肺泡壁生长的腺癌。
④实体癌伴黏液形成：为一种分化差的腺癌。缺乏腺泡及乳头状结构。但在许多癌细胞内含有黏液空泡。组织学特征是核大，核仁明显，胞质丰富，排列紧密，此型以是否伴黏液形成与大细胞癌做鉴别，诊断腺癌时须特别注意排除转移癌的可能。
腺癌常见于女性，多发于肺周边部，其发生可能与肺慢性炎症及肺内瘢痕灶有关。与吸烟关系不大，易转移至肝、脑和骨，更易累及胸膜而引起胸腔积液。
(5)其他类型：
①腺鳞癌为一种具有腺癌和鳞癌两种成分的癌。一般观察其生物学行为与腺癌相似。本型在各型肺癌中的比例逐渐上升，日益引起重视。
②类癌为一种从枯氏(Kultschitzky)型细胞来源的内分泌系统肿瘤。
肿瘤常为中央型，细胞呈多角型。胞质透亮或呈嗜伊红颗粒状，核大小规则呈椭圆形，核仁明显，核分裂象罕见。细胞呈镶嵌状或小梁状排列。肺类癌的嗜银染色Fontana-Masson染色，可能阴性，而大多数病例的嗜银染色可以阳性。肿瘤可以多发。该型属低度恶性，瘤体小，通常不伴类癌综合征，极少肺外转移。
