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怎样治疗妊娠期肝内胆汁淤积症? 妊娠期肝内胆汁淤积症有什么治疗方法?
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妊娠期肝内胆汁淤积症
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(一)治疗
治疗ICP的目的是缓解因胆盐潴留于皮肤深层而刺激皮肤感觉神经末梢引起的全身瘙痒症状;恢复正常的肝功能;降低血中胆酸的浓度，从而降低因高胆酸血症所致的胎儿宫内窘迫及死胎发生率、改善产科的结局。故所选的药物应该对母、婴均无不良影响。
1.药物治疗 本病目前尚无特殊的治疗方法。现临床上多以对症与保肝治疗为主。
(1)S-腺苷基L-蛋氨酸(S-Adenosyl-LMethionine，SAMe)：商品名思美泰，是近年来国外研究较多，效果良好的新型抗胆汁淤积药物。对急、慢性肝脏疾病，妊娠和药物引起的肝内胆汁淤积症均有疗效。其活性成分为S-腺苷-L-蛋氨酸，是一种普遍存在于所有生物体中的生理性分子结构，在人体内腺苷蛋氨酸由蛋氨酸和腺苷合成，并作为许多生物反应的底物遍布机体。所有组织之中，它作为甲基提供生理性巯基化合物前体，参与体内重要的生化反应。它可通过甲基化对雌激素代谢物起灭活作用，并刺激细胞膜的磷脂合成，通过增加肝浆膜磷脂成分，防止雌激素引起的胆汁淤积，它可通过转巯基反应，促使胆汁酸经硫酸化的途径转化，还可防止或减轻毒物和胆汁酸引起的氧自由基对肝细胞的损伤。其与熊去氧胆酸合用效果最佳，可减轻痉挛、降低胆汁酸、转氨酶、结合胆红素等异常生化指标。一般每天800mg，静脉注射，14～20天为1个疗程。多数患者的症状及肝功能均可以明显好转。该药对孕妇及胎儿的副作用尚未见报道。
(2)地塞米松：妊娠期间循环的雌激素主要来自胎儿-胎盘单位，胎儿肾上腺提供的硫酸脱氧表雄酮(简称DHEAS)，它是胎盘产生雌激素的前身物质。地塞米松能通过胎盘减少胎儿肾上腺DHEAS的分泌，降低了雌激素的产生，从而减轻了胆汁淤积。此外，它还可以解除小血管痉挛性收缩，降低周围血管阻力，加强心肌收缩力，改善母体循环及灌注的能力，并能促进胎肺成熟。Hirvioja等对10例孕28～37周的ICP患者用地塞米松每天12mg口服，连用7天，后3天逐渐减量而停药。结果所有患者瘙痒症状缓解明显减轻，血雌三醇(E3)、血雌二醇(E2)及总胆酸水平均明显下降。治疗期间未发现对母、婴有毒性反应。故认为地塞米松是治疗ICP的首选药物。
(3)熊去氧胆酸(简称UDCA)：是一种天然的水溶性胆汁酸，其作用机制尚不明了，可能与下列因素有关：口服可以改变胆酸池的成分，替代肝细胞膜上毒性大的内源性胆酸，抑制肠道对疏水性胆酸的重吸收而改善肝功能，降低胆酸水平，改善胎儿胎盘单位的代谢环境，从而延长胎龄;其具有利胆作用，防止胆汁淤积，降低血清胆红素。熊去氧胆酸(UDCA)每天1g，分3次口服，连用20天，结果瘙痒症状减轻、血胆酸及ALT下降，但是停药后可复发。
(4)考来烯胺(消胆胺)：为一种强碱性离子交换树脂，口服后不被吸收。它与胆酸结合，形成一种不被吸收的复合体，从粪便中排泄，从而阻断了胆酸的肝肠循环而降低了血清胆酸的浓度，对消痒有一定的疗效，但是不能改善血液的生化指标及胎儿的预后。考来烯胺(消胆胺)影响脂肪、维生素K及其他脂溶性维生素吸收，增加脂肪泻的发生率以及因凝血酶原减少而使凝血酶原时间延长。可用考来烯胺(消胆胺)4g，2～3次/d。同时补充维生素K和其他脂溶性维生素。
还有2种正在试用的药物：①epomeidol：是一种萜类化合物，可通过恢复肝细胞质膜的流动性，逆转雌激素诱导的胆汁淤积，可以明显改善瘙痒，未发现明确的毒副作用，但生化指标无明显改善;②瓜耳豆胶：是一种凝胶形成的纤维，可促进肠道排泄，减轻瘙痒症状，阻止胆汁酸水平的升高，但无法改善胆汁淤积。
(5)苯巴比妥：是一种酶的诱导剂，可以促使肝细胞增加胆红素与葡萄糖醛酸结合的能力，因而增加了肝脏除去胆红素的能力，使血中胆红素下降，它还可以增加胆小管胆汁酸分泌速度，并通过改变胆固醇-7α-水解酶的活性，以影响胆汁酸的生成。但是有报道此药可以引起新生儿呼吸抑制的危险，故孕期不宜长期连续服用此药，用法：每天口服100mg。
(6)人血白蛋白或血浆：有利于游离的胆红素的结合，减少胆红素进入胎儿体内，亦提高绒毛腔隙的血流灌注量。
(7)中药治疗：中医理论认为ICP属湿热内蕴、营卫不和、气滞血行不畅，可以给予中药茵陈汤：柴胡10g，郁金10g，丹参15g，茵陈10g，泽泻10g，当归10g;1次/d，7～10天为1个疗程。1996年哈宝书等报告应用中药结合方法治疗ICP 63例，无围生儿死亡，瘙痒症明显好转，对照组40例，围生儿死亡5例。
2.产科处理 对ICP患者，应该列入高危妊娠的管理，进行系统监护，加强产前宣教。对中、重度患者，应该提前入院，积极治疗直到分娩，并及时终止妊娠。入院后可以给予以下治疗：
(1)氧气吸入2次/d，左侧卧位，每天按时计数胎动。每周测宫高，腹围，体重，以检测胎儿在宫内生长发育情况。
(2)孕35周以后，每周进行胎盘功能测定，如检测24h尿E3，血HCG，E3等了解胎盘功能;胎儿生物物理相评分;B型超声波监测胎儿双顶径及胎盘成熟情况，羊水情况;多普勒超声波检查胎儿血流动力学的改变。可以用无负荷试验(NST)随时监测胎儿宫内状况，临产后密切注意胎心率及羊水的变化。
(3)终止妊娠：对ICP孕妇适时终止妊娠是降低围生儿发病率的重要措施。
①终止妊娠的时机当孕周≥35周时，估计胎儿体重≥2500g时，可以考虑终止妊娠。如果有胎盘功能减退，或者胎动忽然减少，生物物理相评分减少，NST为无反应型时，则需要及时终止妊娠。
②终止妊娠的方式：
A.病情轻，胎盘功能良好，可以选择引产。
B.下列情况应行剖宫产：a.既往有早产，死产及复发性ICP者;b.病程长，胆酸及胆红素高或者合并妊娠高血压综合征等产科合并症;c.羊水过少者。
(4)预防产后出血：补充维生素K，产后加强子宫收缩，以减少产后出血。
(二)预后
针对ICP对围生儿有前述不良影响，目前基于改善ICP围生儿预后的产科处理方案也较多。20世纪70年代以前对ICP的认识不足，ICP的处理只是一般的期待疗法等其自然分娩，其围生儿的死亡率达10.7%，之后随着对ICP的认识的增加，在产前采取加强监护，胎儿一旦成熟即选择性终止妊娠，则ICP的围生儿的死亡率下降到3.5%。但尽管如此，对于ICP患者来说，目前各种产前监护措施尚不能很好地预测ICP患者胎儿宫内死亡。有人报道在胎儿宫内死亡前数小时胎儿监护仍正常，NST在胎儿死亡前2天仍正常，另外，胎儿死亡前数小时母亲仍能感到正常的胎动。说明目前的一些产前胎儿宫内健康状况的评估方法的标准尚不适合ICP。
Rioseco等回顾性地评估了对ICP的不同处理方案与围生儿预后的关系。发现轻度ICP患者34孕周后常规每周行NST检查，在38孕周并肯定胎儿已成熟时予以引产。其围生儿预后与36孕周伴有黄疸的ICP患者予以引产之间也无明显差别。上述积极处理后ICP的围生儿预后与正常妊娠围生儿预后并无明显差别。其中早产的发生率及羊水胎粪污染的发生率也与正常妊娠之间无明显差别。Alsulyman等研究ICP患者与有胎死宫内病史的正常妊娠在孕34周时每周常规行NST检查及羊水量的评估，若无异常则不做任何干预，直至自然发动分娩或到孕42周时给予引产，发现ICP与正常妊娠之间围生儿预后无差别。ICP组有2例胎儿宫内死亡，围生儿死亡率为25‰。这2例死胎都是在NST检查正常后的5天之内死亡的。因而他也认为ICP的胎儿死亡，用传统的产前监护手段也是不可预测的。目前ICP患者产科处理方案最好还是在确定胎儿在宫内已成熟即予以终止妊娠，这也是降低ICP胎儿死亡的较好方法。
