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老年人原发性肝癌的发病原因是什么?
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(一)发病原因
原发性肝癌的病因和发病机制尚未完全肯定，可能与多种因素的综合作用有关。根据多年研究，肝癌的发病可能与如下因素有关。
1.病毒性肝炎 研究发现乙型肝炎病毒与肝癌关系密切，是肝癌发生的重要危险因素。①肝癌患者血清中，乙型肝炎标志物高达90%以上;②肝癌高发区HBsAg阳性者发生肝癌机会比阴性者高6～50倍;③分子生物学研究显示，我国肝癌病人中单纯整合型HBV-DNA占51.5%;④HBV的X基因可改变HBV感染的肝细胞的基因表达与癌变可能有关。乙型肝炎病毒引起肝细胞损害继而发生增生或不典型增生，从而对致癌物质敏感，在多病因参与和多阶段的发病过程中可能有多种基因发生改变，即一群原癌基因被激活为癌基因，以及1个或多个抗癌基因失活，引起细胞生长失控，持续增殖，导致癌变。丙型肝炎病毒感染与肝癌也有一定关系。
2.肝硬化 原发性肝癌合并肝硬化者约50%。病理检查发现，肝癌合并肝硬化多为乙型病毒性肝炎后的大结节性肝硬化。
3.黄曲霉病毒 动物实验证明，被黄曲霉菌污染的玉米和花生都能致肝癌，这是由于黄曲霉素的产物黄曲霉毒素B1有强烈的致癌作用。流行病学调查发现在粮食受黄曲霉毒素B1污染严重的地区，肝癌发病率也较高。提示黄曲霉毒素可能是某些地区肝癌高发的原因。
4.饮用水污染 肝癌高发区启东报道，饮沟塘水者肝癌发病率明显高于饮用井水者。调查发现池塘中生长的蓝绿藻是强致癌植物，肝癌发生与此有关。
5.其他化学致癌物 一些化学物质，如亚硝胺类、偶氮芥类、酒精、有机氯农药等。
6.遗传因素 在肝癌高发区，有时出现家族聚集现象，尤以共同生活并有血缘关系者的肝癌患病率高，可能与肝炎病毒垂直传播有关。
7.其他 微量元素、中华分枝睾血吸虫、酒精等。在肝癌高发区发现水、土壤、粮食、人头发及血液中含铜、锌较高，钼较低。中华分枝睾血吸虫可刺激胆管上皮增生而产生胆管细胞癌。
(二)发病机制
原发性肝癌的4/5为肝细胞肝癌，1/5为胆管细胞癌，两者混合的肝癌罕见。
1.分型
(1)大体形态分型：
①块状型：最多见。癌块直径在5cm以上，大于10cm者称巨块，可呈单个、多个或融合成块，多为圆形、质硬，呈膨胀性生长。肿块边缘可有小的卫星灶。此类癌组织容易发生坏死，引起肝破裂。
②结节型：为大小和数目不等的癌结节，一般直径不超过5cm左右。结节多数在肝右叶，与四周组织的分界不如巨块型清楚。常伴有肝硬化。此型又可分为单结节、多结节和融合性结节3个亚型。
③弥漫型：癌结节较小，有米粒至黄豆大小的癌结节散布全肝，肉眼不易与肝硬化区别，肝大不明显，甚至反可缩小。患者往往因肝功能衰竭死亡。此型最少见。
④小癌型：孤立的直径小于3cm的癌结节或相邻两个癌结节直径之和小于3cm者称为小肝癌。患者无临床症状，但血清AFP阳性，肿瘤切除后AFP降至正常。
(2)细胞分型：
①肝细胞型：最多见，主要特点是癌细胞类似正常细胞，但细胞大小不一。癌细胞由肝细胞发展而来，此型约占肝癌的90%。癌细胞呈多角形，核大，核仁明显，胞质丰富。癌细胞排列成巢状或索状，癌巢之间有丰富的血窦。癌细胞有向血窦内生长的趋势。纤维板层样癌是新近注意的一类型肝细胞癌，包绕癌巢有板层状纤维，手术切除率高，以年轻人多，预后较普通型肝癌为好。
②胆管细胞型：由胆管细胞发展而来，此型少见。癌细胞呈立方形或柱状。排列成腺体，纤维组织较多，血窦较少。
③混合型：上述二型同时存在，或呈过渡形态，既不完全像肝细胞，又不完全像胆管细胞，此型更少见。
2.转移途径
(1)血行转移：①肝内转移：肝内血行转移发生最早，也最常见，可侵犯门静脉分支形成癌栓，癌栓脱落后在肝内引起多发性转移灶，如门静脉的干支有癌栓阻塞，可引起门静脉高压和顽固性腹水。②在肝外转移中，以肺转移率最高。肝静脉发生瘤栓后，可向上延伸到下腔静脉，甚至达右心腔，或较小的瘤栓脱落入肺动脉引起肺小动脉栓塞而形成转移灶。血行转移还可累及肾上腺、骨、肾、脑等器官。
(2)淋巴转移：局部转移至肝门淋巴结的最多，也可至主动脉旁淋巴结、锁骨上淋巴结、胰、脾。
(3)种植转移：少见，从 肝脱落的癌细胞可种植在腹膜、膈、胸腔等处引起血性腹水、胸水。如种植在盆腔，可在卵巢形成较大的肿块。
3.肝癌分级 目前常用的是Edmondson 4级分级法：
Ⅰ级：为高分化，肝癌细胞形态与正常肝细胞相似。
Ⅱ级：肝癌细胞形态接近正常肝细胞，但有轻度异型，核浆比例增大，核分裂增多。腺泡结构常见，其中可见胆汁。
Ⅲ级：肝癌细胞有明显的异形，核大而不规则，核浆比例明显增大，巨细胞多见，胆汁较少。
Ⅳ级：癌细胞形态变异甚大，常有较多的梭形细胞，胞质少，核浆比例显著增大，核仁不明显，细胞排列紊乱，无一定的结构。
