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小儿缺铁性贫血的发病原因是什么?
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(一)发病原因
在生长发育最旺盛的婴儿时期，如果体内储存的铁被用尽而饮食中铁的含量不够，消化道对铁的吸收不足补充血容量和红细胞的增加，即可发生贫血。其发病原因主要有以下四个面。
1、初生时机体铁的含量与贫血的关系。
正常新生儿血容量约为85ml/kg，血红蛋白约190g/L。新生儿期体内总铁量的75%以上在血红蛋白中，约15%～20%储存在网状内皮系统，合成肌红蛋白的量很少。酶中的铁不过数毫克。因此新生儿体内铁的含量主要取决于血容量和血红蛋白的浓度。血容量与体重成正比。倒举一个kg的新生儿与一个kg的早产婴比较，其体内总铁量相差120mg。
正常新生儿其体内铁的含量约70mg/dl，早产儿及出生低体重儿体内的铁量与其体重成正比。生后生理性溶血所放出的铁储存在网状内皮细胞，加上储存铁足够生后体重增长1倍的应用。故出生体重越低，体内铁的总量越少，发生贫血的可能性越大。此外，胎儿经胎盘输血给母体，或双胎中的一胎儿输血给另一胎儿，以及分娩中胎盘血管破裂和胆带结扎等情况(脐带结扎延迟的，可使新生儿多得75ml血或40mg铁)，都可能影响新生儿体内铁的含量。
母亲妊娠期间有缺铁性贫血，与婴儿贫血并无肯定的关系，因为胎盘可将血清铁含量低的母体内的铁运送到血清欠浓度高的胎儿体中，无论母亲缺铁与否，或饮食的质量如何，输入用同位素标记的铁后，约有10%的铁进入胎儿体内。故出生时，无论母亲有无贫血，新生儿的血红蛋白、血清铁蛋白和血清铁的浓度并无明显差别，与母亲的血红蛋白并不成比例。即使母亲患中或重茺贫血，婴儿的血清铁蛋白仍可在正常范围内。
2、生长速度与贫血的关系
小儿生长迅速，血容量增加很快。正常婴儿长到5个月时体重增加1倍。早产婴增加更快，1岁可增加6倍。若初生地血蛋白为19g/dl。至4.5～5个月时降至11g/dl左右，此时仅动用储存的铁即可维持，无需在食物中加铁。但早产儿则不同，其需要量远超过正常婴儿。
正常婴儿体重增加1倍，保持血红蛋白于11g/dl，其体内储存的铁是足够用的。所以在体重增长1倍以前，若有明显的缺铁性贫血，一般不是由于饮食中缺铁所致，必须寻找其他原因。
3、饮食缺铁
婴儿以乳类食品为主，此类食品中铁的含量极低。母乳铁的含量与母亲饮食有关系，一般含铁为1.5mg/L。牛0.5～1.0mg/L ,羊乳更少。乳类中铁的吸收率约为2%～10%，人乳的铁的吸收率较牛乳高(缺铁时人乳中铁吸收率可增至50%)。生后6个月内的婴儿若有足量的母乳别喂养，可以维持血红蛋白和储存铁在正常范围内。因此，在不能用母乳喂养时，应喂强化铁的配方奶，并及时添加辅食，否则在体重增长1倍后，储存的铁和完，即能发生贫血。母乳喂养儿于6个月后如不添加辅食，亦可发生贫血。根据北京儿童医院39例小细胞贫血的病因调查，65%为人工喂养，部分母乳喂养者都未及时添加辅食。较大儿童每因次饮食习惯不良、拒食、偏食或营养供应较差而致贫血。
4、长期少量失血
正常人体内储存的铁，为人体总铁量的30%，如急性失血不超过全血总量的1/3，虽不额外补充铁剂，也能迅速恢复，不致发生贫血。长期慢性失血时，每失血4ml，约等于失铁1.6mg，虽每天失血量不多，但铁的消耗量已超过正常的1倍以上，即可造成贫血。1岁以内婴儿由于生长迅速，储存的铁皆用于补充血容量的扩充，好使小量的慢性失血，也能导致贫血。近年来发现，每日以大量(>1L)未经煮旨的鲜牛乳，喂养的小儿，可出现慢性肠道失血，此类患儿血中可发现抗鲜牛乳中不耐热蛋白的抗体。也有人认为肠道失血与食入未经煮沸的鲜牛乳的量有关，2～12个月的婴儿若每日入鲜牛奶总量不超过1L，(最好不超过750ml)或应用蒸发奶，失血现象即可减少。
常见的慢性失血还可由于胃肠道畸形、膈疝、息肉、溃疡病、食管静脉曲张、钩虫病、鼻衄、血小板减少性紫癜、肺含铁血黄素沉着症和少女月经过多等原因。
5、其他原因 长期腹泻和呕吐、肠炎、脂肪痢等，均可影响营养的吸收。急性和慢性感染时，患儿食欲减退，胃肠道吸收不好，也能造成缺铁性贫血。
(二)发病机制
1.铁的代谢
(1)铁在体内的分布：体内大部分铁主要分布在血红蛋白中。少量存在于肌红蛋白中，两者占体内铁总量的60%～70%。细胞色素、过氧化氢酶及血浆中运输状态中的铁，仅占极小部分。其余30%～40%的铁则以铁蛋白和含铁血黄素的形式贮存于骨髓、肝、脾、淋巴结等网状内皮系统中。
(2)铁的来源：可分为外源性和内源性两种。外源性铁主要来自食物，含铁较多的食物有猪肝、猪血、禽血、海带、发菜、紫菜、木耳、香菇等，其次为各种肉类、蛋黄、肾脏、菠菜、高粱、小米等。内源性铁主要来自更新破坏的红细胞。这种衰老红细胞经机体网状内皮系统消化降解的铁可被重新利用。
(3)铁的需要量：初生新生儿体内铁的总量大约为0.5g，而成人大约是5g。为了满足小儿的正常发育，需要每天吸收0.8mg的铁。此外，小儿在正常发育过程中，还可以通过消化道、皮肤、泌尿生殖道黏膜上皮细胞脱落而丢失一部分铁。因此，一个15岁以内的小儿每天从食物中吸收的铁至少需要1mg才能满足铁的正平衡。对于一个已有正常月经来潮的女孩来说，每天的铁摄入量尚需适当增加。
(4)铁的吸收：通过食物摄入的铁是满足小儿正常生长发育需要的重要来源。通常，小儿每天食物中所含的铁量8～10mg，大约仅10%(约1mg)的食物铁可被吸收。铁吸收的主要部位在十二指肠及空肠上段，部分借助于位于十二指肠中的几种辅助铁吸收蛋白。低价铁(二价铁)较高价铁(三价铁)容易吸收。食物中的铁一般为三价铁。适量胃酸的存在对铁的吸收颇为重要，它们能将食物中的三价铁转化成二价铁;维生素C能将三价铁还原成二价铁而有助于铁的吸收。由于人体铁极少排泄，因此，铁吸收的调节是维持体内铁平衡的主要机制。肠黏膜上皮细胞具有控制铁吸收的能力，它们可根据体内铁的需要程度来增减铁的吸收量。铁的吸收效率因食物种类不同而异，大多数素食中的铁吸收效率较差，平均仅5%左右(1.7%～7.9%)，而黄豆、肉类和血红蛋白中铁的吸收效率可高达15%～20%。
从食物中所吸收的铁有两种去向，其中一部分铁吸收后进入肠黏膜上皮细胞内，与其中的去铁蛋白(apoferritin)结合而形成铁蛋白;大部分吸收铁直接进入血液循环，并与血浆中的转铁蛋白(transferrin)结合而被转运。
(5)铁的转运：被吸收的二价铁进入血液循环后又被氧化成三价铁，并与转铁蛋白结合。通常，二分子Fe3 需一分子的转铁蛋白。与转铁蛋白相结合的铁称为血清铁(SI)。SI被转运至骨髓幼红细胞和网织红细胞胞浆内，80%～90%进入幼红细胞的铁被线粒体摄取，并与原卟啉Ⅸ结合形成血红素，血红素再与珠蛋白结合而成血红蛋白。
转铁蛋白存在于血浆β球蛋白组分中，是一种糖蛋白，主要在肝脏中合成，在465nm波长处有最大吸收峰。转铁蛋白分子的表面有许多铁结合位点，在正常情况下，仅1/3的转铁蛋白铁结合位点被铁结合，换言之，转铁蛋白铁结合的饱和度仅33.3%。转铁蛋白的主要功能是为骨髓造红细胞提供原料。它们将所结合的铁通过位于幼红细胞膜上转铁蛋白受体(TfR)的协助下转入幼红细胞和网织红细胞内后，在胞质低pH(5.5)条件下，转铁蛋白迅速释放出铁，而转铁蛋白本身又回到血浆中重新执行运铁的功能，如此循环往复，周而复始。转铁蛋白的血浆半衰期平均为9(8～10.4)天。
血清中转铁蛋白能结合SI的总量，称为总铁结合力(total iron binding capacity，TIBC)，未被铁结合的转铁蛋白铁结合能力称为未饱和铁结合力(unbound iron binding capacity，UIBC)。因此，这三者之间的关系可用一个式(TIBC=SI UIBC)来表示。
幼红细胞中未被利用的铁以小粒的形式存在于胞浆中，亚铁氰化钾可将其染成蓝色。在缺铁情况下，幼红细胞中的铁小粒显著减少甚至消失，而在体内贮存铁增多时，幼红细胞中铁小粒也增多。含有铁粒的幼红细胞称为铁粒幼细胞。
(6)铁的贮存：铁主要贮存于肝、脾与骨髓中。贮存的主要形式为铁蛋白与含铁血黄素。铁蛋白中含铁可高达23%。含铁血黄素为颗粒状物质，含铁37%，见于铁蛋白含量最高的组织中。
(7)铁的排泄：正常小儿铁的排泄量极微，主要排泄途径为胆汁、尿、粪、汗及剥落的肠黏膜细胞。
2.发病机制
(1)影响血红蛋白生成：铁是血红蛋白的原料之一，红细胞需要铁、原卟啉和珠蛋白等以合成血红蛋白，血液中的血红蛋白承担输送氧的重责，所以贫血将影响机体多器官的正常功能。缺铁时血红蛋白合成减少，因而新生的红细胞内血红蛋含量不足，细胞质较少，而缺铁对细胞的分裂、增殖影响较小，故红细胞数量减少的度不如血红蛋白减少明显，从而形成小细胞低色素性贫血。
(2)影响生化反应：对生化反应的影响包括线粒体的电子传递、儿茶酚胺代谢及DNA的合成。已知多种酶需要铁，如过氧化物酶、细胞色素C还原酶、琥珀酸脱氢酶、核糖核酸还原酶及黄嘌呤氧化酶等蛋白酶及氧化还原酶中都有铁。这些酶与生物氧化、组织呼吸、神经介质的分解与合成有关，酶活性降低时细胞功能紊乱，因而出现一些非血液系统症状，如影响小儿的神经精神(行为)、消化吸收、肌肉运动和免疫等功能。经铁剂治疗后，这些症状可消失。缺铁还可影响肌红蛋白的合成。
(3)组织学改变：上消化道生长快速的细胞对缺铁特别敏感，舌、食管、胃和小肠的黏膜萎缩。咽喉部的黏膜萎缩可能导致环状软骨后区形成喉蹼，引起吞咽困难。
3.缺铁3个阶段 值得提出的是体内刚出现缺铁时并非立刻出现贫血，可分为下列3个阶段。当体内已经有缺铁存在但尚无血红蛋白降低者称为缺铁(iron deficiency，ID)，只有当缺铁同时伴有血红蛋白下降者才称为缺铁性贫血。缺铁与贫血之间是一个循序渐进的过程，当体内出现缺铁时，最早出现的表现是贮存铁的下降，如缺铁持续存在，即可出现SI下降，此时仍可无血红蛋白下降，临床上也无贫血的表现。如缺铁进一步加重，SI几近耗竭时，血红蛋白才开始下降，临床上出现明显的贫血表现。
(1)储存铁减少：铁丧失超过摄入，铁处于负平衡，储存的铁(骨髓铁染色可知)不断减少。尽管血红蛋白和血清铁仍正常，然而血清铁蛋白水平下降<20ng/ml。当储存的铁减少时，对饮食中铁的吸收以及转铁蛋白的浓度代偿性地增高(后者可从铁结合力升高上反映)。
(2)缺铁性红细胞生成：铁储存耗尽，没有足够的铁来满足骨髓造血的需要。虽然血浆转铁蛋白水平增高，但血清铁浓度降低，导致可用于红系造血的铁不断减少。当血清铁降到<50μg/dl(<9μmol/L)和转铁蛋白的饱和度<16%时，红细胞造血就会受到影响。
(3)缺铁性贫血：低色素贫血伴有正常的红细胞和正常的指数。然后小红细胞增多，随后会出现低色素红细胞。最后缺铁影响组织，引起症状和体征。
