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小儿骨髓增生异常综合征的发病原因是什么?
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小儿骨髓增生异常综合征
病因
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(一)发病原因本病的病因未明，但多种因素如病人的敏感性、年龄、性别、发病前接触致白血病物质和感染等均可能导致MDS。
1.分型 1982年，FAB协作组确定了MDS的名称，将此综合征分为5型。结合国内实践，在1994年成都全国小儿白血病和恶性淋巴瘤研讨会上，对MDS作具体分型如下：
(1)难治性贫血(RA)：骨髓中原始+早幼粒细胞(下称原+早)
(2)难治性贫血伴环状铁粒幼红细胞(RARS)：骨髓及血象似RA，但骨髓中出现环状铁粒幼红细胞>15%。
(3)难治性贫血伴原始细胞增多(RAEB)：骨髓中原+早5%～20%，血中原+早
(4)难治性贫血伴原始细胞增多在转变中(RAEB-T)：符合下述任一项即可诊断：①血中原+早>5%;②骨髓中原+早20%～30%;③不成熟细胞中出现Auer小体。 (5)慢性粒单细胞白血病(CMML)：骨髓象及血象似RAEB，但血中单核细胞≥1.0×109/L，在儿科现称之为幼年型粒-单白血病(JMML)。
2.染色体异常 1994年国际幼年型粒-单核细胞白血病工作组制订的JCML最低诊断标准则为：
(1)白细胞计数>13×109/L。
(2)单核细胞绝对值>1×109/L。
(3)外周血有不成熟粒细胞(原始、早幼、中幼)。
(4)骨髓穿刺液涂片原始细胞原发性儿童MDS有-7者占40%，伴发先天或遗传异常的儿童MDS常出现-7。Imo7S特指发生在4岁以下婴幼儿的-7综合征。男性多见，男女比为4.7∶1。外周血白细胞和单核细胞增多，贫血，血小板减少，常见幼稚红细胞及幼稚粒细胞，骨髓呈骨髓增殖性疾病特征。患儿经常发生感染，肝、脾、淋巴结肿大，多很快转化为AML。
(二)发病机制 MDS存在原癌基因突变、骨髓体外培养异常以及细胞遗传学变异均提示本病属克隆性疾患。通过对RAS女性患者的葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(G-6-PD)同工酶检查，发现其红细胞、粒细胞、血小板、巨噬细胞及B、T淋巴细胞只有A型同工酶，从而证实本病的克隆性。中国医学科学院血液学研究所蒋其波检查了51例MDS染色体，25例有异常核型，其中6例为同样的异常核型，也提示MDS为克隆性病变。通过原位杂交法检查11例单体(-7)MDS患者，发现T、B淋巴细胞只有1.9%为-7阳性，证实此11例MDS病变始于髓系干细胞而非多能干细胞。从建立细胞系分析原来MDS病变水平的方法，又发现部分MDS的病变发生于能分化为髓系及B淋巴细胞系的祖细胞。在白血病前期，癌细胞克隆已经建立并表达为部分有效造血。Baskind认为，MDS的发病至少有两个步骤，先为某种因素使遗传型不稳定的多能干细胞克隆性增生，其后另一因素使其子代发生染色体异常。可能需要多步骤才能成为失去控制的恶性增生。牵涉到生长调节基因(如ras，fms)的体细胞突变多处于继发髓系白血病发病的早期。ras突变率因MDS的类型而异，以CMML的突变率最高。有ras突变者最易发展为AML。低于正常的克隆性生长以及造血前体细胞的损伤性突变可随MDS至AML的演变而进一步恶化。体外试验表现为集簇与集落的比率增加，所有造血前体细胞的克隆形成能力减低或缺乏。应用GM-CSF或G-CSF来刺激GM-CFU，有72%～89%MDS病人表现异常。 MDS伴有贫血的病人可见促红细胞生成素增加，但体外试验红系的克隆生长以及对促红素的反应不良。体外生长类型的改变以及出现其他非整倍体克隆可能预示白血病的转化。上述研究还提示，集落刺激因子反应性减低和骨髓内有效含量的可利用性减低可能是MDS病人某些细胞减少的原因。 MDS病人约有45%发生核型异常，以RAEB和RAEI-T亚型居多，按频率多少依次为7单体、5q-、8-三体、-Y、1异常、7q-、17异常、12p-和20异常是主要的核型缺陷。如出现复杂异常和7单体提示白血病的发生率高。核型畸变多见于MDS的晚期。有关MDS与白血病的关系，多数认为MDS如不死于血细胞减少所致合并症，都将发展为白血病。医科院血液学研究所观察的54例MDS，87%向白血病演变。Koefller等观察了液体培养中的MDS骨髓细胞，发现它们确能缓慢成熟。也观察了大量分裂期的细胞核型，几乎都带有原来恶性克隆的标志，表明即使在MDS时白血病的恶性克隆已经建立，且比正常生长占优势，但仍能部分地有效造血，随着恶性克隆的成熟障碍逐渐加重，最后完全不能成熟，遂发展为白血病。儿童MDS有40%～45%的RAEB和RAEP-T转化为白血病，但RA和RAS转化为白血病仅见于5%～15%。Oertel通过对CD34 细胞的研究发现，随着MDS的进展，CD34 细胞阳性率逐渐升高。Siitonen研究了c-kit原癌基因mRNA在MDS患者中的表达情况，发现RA组(0.377)、RAEB/RAEB-T组(1.060)明显高于正常对照组(0.193)，由此认为c-kit在MDS的高表达可能预示向AML进展。
