问题详细描述:
诊断鉴别糖尿病性肾病有什么注意事项?
问题积分: 0
匿名网友的答案:
糖尿病肾病的发展应符合DN的自然病程，即病程中逐渐出现微量白蛋白尿、蛋白尿、肾功能减退等。此外，DN还有一些值得注意的特点，如血尿少见、虽进入肾衰竭期但尿蛋白量无明显减少、肾脏体积增大或缩小程度与肾功能状态不平行(应与肾淀粉样变学作鉴别)。对于糖尿病早期或糖尿病和肾脏病变同时发现时，诊断应结合糖尿病其他脏器系统如糖尿病眼底病变和外周神经病变等，有肾损害表现但可排除其他病因所致者才能诊为糖尿病肾病。必要时作肾穿刺活组织检查。
微量白蛋白尿是糖尿病肾病最早可检测的临床指标，但并不完全等同于糖尿病肾病。事实上，未经干预的具有微量白蛋白尿的2型糖尿病患者中只有20%～40%进展到显性蛋白尿(肾病)进而发展到肾功能损害，这说明微量白蛋白远非特异，这一结论已得到了肾穿刺活检的支持。因此不能因白蛋白尿的存在而简单地诊断为DN，而不经肾穿刺要排除其非糖尿病性肾脏病变(NDRD)的把握也不大。
目前，由于糖尿病的高发病率，其合并NDRD的情况已经得到了广泛的关注。
原发性肾小球疾病常有一些特征性病理改变，一些病理类型有明显血尿;高血压肾小动脉硬化主要累及入球小动脉，且常已有眼底动脉硬化及左心室肥大。原发性肾小球疾病和高血压可与糖尿病同时存在，在发病上无联系。在糖尿病病程中突然发生肾功能减退，应首先排除其他原因引起的肾功能减退，尤其对于糖尿病早期、尿蛋白<1g/24h者。
对于2型糖尿病合并肾脏损害的患者存在NDRD的真实比例和预测因子，各家报道颇不一致，可能和入选病人的偏倚很有关系。Olsen等研究了33例因蛋白尿接受肾活检的2-DM病人，发现4例NDRD。得出结论是总体的2-DM病人中NDRD比例很少，应从严掌握活检指征。Maksk等前瞻性地研究了香港51例尿蛋白>1g的2-DM病人，发现33.3%的NDRD，提出镜下血尿和非肾病综合征范围蛋白尿为DNRD的较佳预测因子。Schwartz 等前瞻性地研究36例蛋白尿、高血压合并肾功能不全的2-DM病人，活检资料中有6%的NDRD。Nzerue等筛查预期存在NDRD的美国黑种人糖尿病患者30例，发现NDRD患病率为58.1%。Prakash J筛查了印度260例合并肾脏损害的2-DM病人，发现NDRD的患病率为12.3%，糖尿病视网膜病变为预测NDRD的特异性指标。Castellano等分析了西班牙20例型糖尿病肾活检资料，其中NDRD比例为55%，性别、DM病史、是否胰岛素治疗、糖化血红蛋白水平、尿蛋白、肾病综合征存在与否、高血压、血清IgA水平、肾脏大小均无鉴别意义。但NDRD者血尿较多、较年轻、较肥胖，肾功能总体较好。视网膜病变则为DN特异。Premalatha分析了南印度16例有尿蛋白定量超过1g/d但无糖尿病视网膜病变的2型糖尿病病人，发现NDRD的比例是50%。
事实上，很多研究已经指出，糖尿病可以合并的NDRD的疾病谱非常广，IgA肾病、系膜增生性肾炎、膜性肾病、局灶节段性硬化、微小病变、高血压性肾小动脉硬化、淀粉样变、血管炎性肾损害等均可见到，我国仍以IgA的发病率最高(43.8%)，这个数字与不合并2型糖尿病的原发性肾小球肾炎相近，更提示该IgA肾病是独立于糖尿病的原发性疾病。
因此，在临床工作中，应重视NDRD的存在，对于血尿、糖尿病史短、糖尿病其他合并症特别是视网膜病变不显著、突发的肾病综合征等线索存在的疑诊病例应慎重，适当放宽进行肾活检的指征。
