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妊娠合并原发性高血压的发病原因是什么?
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妊娠合并原发性高血压
病因
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(一)发病原因
本病病因尚未完全阐明，目前总的认为是在一定遗传基础上，由于多种后天因素的共同作用导致机体正常血压调节机制失代偿所致，下列因素可能跟发病有关。
1.遗传 流行病学调查、双胞胎研究和动物实验均表明原发性高血压有明显的遗传倾向。研究表明单卵双生(又称同卵双生)的同胞比双卵双生(又称异卵双生)的同胞的血压一致性更明显;流行病学显示原发性高血压有明显的家族聚集性;据估计人群中20%～40%的血压变异是由遗传决定的，而现在推测这一比例可能更高。近年来分子生物学研究表明血管紧张素原基因、血管紧张素Ⅱ受体Ⅰ型基因、肾素基因、醛固酮合成酶基因等都可能是原发性高血压的候选基因。目前倾向于原发性高血压是一个多基因遗传疾病，其遗传特征是多个微效基因的累积效应和某个主要致病基因的决定作用。
2.饮食
(1)膳食高盐、低钾、低钙、低动物蛋白质：中国人群食盐摄入量高于西方国家，北方为每天12～18g，南方为每天7～8g。膳食钠的摄入量与血压水平有显著相关性，在控制了总热量后，膳食钠与收缩压及舒张压的相关系数分别达到0.63及0.58。14组人群研究表明，人群膳食中如平均每人天摄入食盐增加2g，则收缩压和舒张压均值分别增高0.267kPa(2.0mmHg)及0.16kPa(1.2mmHg)。天津居民的研究和我国3组人群研究均显示个体每天钠摄入量或24h尿钠排泄量均与其血压呈显著正相关。INTERSALT研究对中国3个(北京，天津，广西)人群数据的分析表明：中国人群尿钠/钾比值高于其他研究人群，收缩压随年龄而上升的斜率比其他人群大45%，从而导致25～55岁血压上升较其他人群为快，提示中国人群暴露于高钠摄入量对血压影响的程度大于其他人群。我国3组人群研究显示：在膳食钙摄入量低于中位数的人群中，膳食钠/钾比值对血压呈显著正相关，而在膳食钙摄入量高于中位数的人群中，则此种关联不显著，说明我国膳食低钙可能促进钠的升血压作用。14组人群研究表明，人群平均每人天摄入的动物蛋白质热量百分比增加1个百分点，收缩压及舒张压均值分别降低0.12kPa(0.9mmHg)及0.093kPa(0.7mmHg)。这些研究证据表明膳食高盐是中国人群高血压发病的重要危险因素，而低钾、低钙及低动物蛋白质的膳食结构又加重了钠对血压的不良影响。
(2)饮酒：如以每周至少饮酒1次为饮酒，则我国中年男性人群的饮酒率为30%～66%，女性饮酒率为2%～7%。中美心血管病流行病学合作研究表明男性持续饮酒者比不饮酒者，4年内发生高血压的危险增高40%。
3.体重超重和肥胖 中国人群平均体重指数(kg/m2)中年男性21～24.5，中年女性21～25，人群体重指数的差别对人群的血压水平和高血压患病率有显著影响。例如我国人群的血压水平和高血压患病率北方高南方低，地区差异很大，与人群体重指数的差异相平行。我国10组人群的前瞻性研究表明，基线时体重指数每增加1，5年内发生确定的高血压[SBP≥21.3kPa(160mmHg)或DBP≥12.7kPa(95mmHg)]的危险增高9%。中美心血管病流行病学合作研究显示，基线时体重指数每增加3，4年内发生高血压[SBP≥18.7kPa(140mmHg)或DBP≥12.0kPa(90mmHg)，或服用降压药]的危险女性增加57%，男性增加50%。表明中国人群的体重指数虽然低于西方人群，但超重和肥胖仍然是高血压发病的危险因素，且近10年来人群的体重指数均值及超重率有增高趋势。
4.职业和环境 从事注意力高度集中的职业、长期精神紧张、长期受环境噪声及不良视觉刺激者易患原发性高血压。
(二)发病机制
(1)血流动力学的改变：影响动脉血压的主要因素是左心搏量、外周血管阻力等血流动力学的变数，故凡能直接或间接影响心输出量或增加外周阻力的因素，都能导致动脉血压的升高。
①原发性高血压与心输出量：研究观察到早期原发性高血压或临界高血压患者心输出量增加。这一增加与高血压之间的因果关系至今尚未明了。有人认为心输出量的增加先于血压的升高，即高血压是心输出量增加的结果。但有些事实并不支持这一观点，例如在贫血、甲状腺功能亢进等疾病中，心输出量增加，但血压往往正常。又如在原发性高血压患者中，用β-阻滞剂普萘洛尔后，心输出量迅速下降，但却不影响动脉血压。所以心输出量增加本身不足以维持高血压，但在血压升高的始动机制中可能起重要作用。
②外周阻力的改变：所谓外周阻力就是指对小动脉和微动脉的血流阻力。大量临床观察表明，在年轻的原发性高血压患者中，以高流量——正常阻力型为主，而在老年患者中，则以低流量——高阻力型为主。研究发现多种高血压均有早期心输出量增加相，其后才出现外周阻力增加，体循环血流恢复正常。
随着疾病的发展，在长期压力负荷下，可能出现左心室心肌肥厚。原发性高血压患者中总外周阻力增加，心输出量相对减低。而无心力衰竭者为向心性肥厚，心室腔小;相反，高心输出量者则为离心性肥厚，心室腔大。此外，全血的黏稠度也是心室的后负荷，是外周阻力的主要决定因素之一，因而，也是左室肥厚的重要原因。
(2)RAA系统与高血压：肾素-血管紧张素-醛固酮(RAA)系统是机体最重要的血压控制系统之一。很久以来，人们一直认为肾素-血管紧张素系统是一个循环的内分泌系统。近年来的研究发现不仅在肾脏，若干肾外组织如肾上腺、心脏、血管壁等也有肾素样物质存在。应用分子生物学技术发现了肾素及其底物在上述器官中的信使核糖核酸(mRNA)，进一步证实肾素及其底物能在局部组织中合成。局部产生的肾素、血管紧张素能通过自分泌(autocrine)和旁分泌(paracrine)强有力地调节着组织的功能，包括血管的功能。
①RAA系统的组成及其代谢变化：肾素由肾小球旁细胞分泌后，经肾小球在循环中与血浆底物即血管紧张素原作用产生一种无活性的血管紧张素Ⅰ(ATⅠ)，后者被转化酶作用成为血管紧张素Ⅱ(ATⅡ)。ATⅡ再通过氨酞酶作用变成血管紧张素Ⅲ(ATⅢ)，最后继续分解成为无活性的物质由肾脏排出。
②RAA系统的作用：ATⅡ的生理效应是RAA系统最主要的功能。ATⅡ是已知的内源性升压物质中作用最强的激素，它的升压作用比去甲肾上腺素强5～10倍，在维持血压及血容量平衡中起关键作用。ATⅡ的主要作用有：A.对心血管系统的作用，ATⅡ是强有力的血管平滑肌收缩剂，是形成高血压最重要的原因。B.对肾上腺的作用，ATⅡ是刺激和控制醛固酮分泌的主要激素。它还能刺激肾上腺髓质分泌儿茶酚胺。C.对肾脏的作用，ATⅡ可引起肾动脉强烈收缩，使肾血流降低及尿量减少。
③在缺血和缺氧的情况下：肾脏可以分泌多种增高血压的激素，主要是肾小球旁细胞分泌大量肾素。通过RAA系统的活动，产生大量ATⅡ及ATⅢ，同时由肾脏分泌的能够破坏ATⅡ的血管紧张素酶则大量减少。过多的ATⅡ及ATⅢ使全身细小动脉痉挛，醛固酮分泌增加，钠与水潴留，就形成高血压。高血压反过来又引起肾细小动脉病变，加重肾脏缺血。这样相互影响，遂使血压持续增高。近几年的研究提示，肾病变引起高血压的发病机制并非完全是通过RAA系统的活动，可能尚与肾髓质中分泌前列腺素A2、E2缺少以及血管舒缓素和缓激肽等扩张血管的物质减少有关。
(3)NO系统与高血压：近年来的研究，一氧化氮(NO)系统对高血压的发生起了作用。NO是调节血管基础张力和血压的重要分子。Malinski等(1993)在实验动物中发现NO合酶(NOS)抑制剂，左旋精氨酸甲基酯(L-NAME)抑制脑内NOS引起升压反应;氯化钙刺激NOS引起降压反应。Dubey等(1996)报道在大鼠肾性高血压早期(第2周)，血中NO2-/NO3-(NO代谢产物)含量高于正常，随后逐渐下降，至第5周降至高血压前水平。Krukoff等(1995)报道，肾性高血压大鼠肾动脉狭窄第3周时，下丘脑NOSmRNA表达下降，而延髓腹外侧尾端区表达增加，延髓中表达下降。这些结果均说明高血压大鼠NO系统的改变与高血压发生时间的长短有一定关系，高血压早期NO合成增加可能是对血压升高的一种代偿反应，以延缓血压发展;后期NO合成下降可能是由于对高血压逐渐适应或者是持久明显的高血压造成内皮细胞损伤。Yallampalli等(1993)在孕鼠实验中也证实了NO合酶抑制剂L-NAME能引起孕鼠收缩压升高。
2.妊娠与原发性高血压相互关系
(1)妊娠对高血压的影响：妊娠对高血压一般无影响，因为原发性高血压合并妊娠的妇女，大部分年龄较轻，病程不长，心、脑、肾病变并不十分明显。孕期由于受孕激素水平的影响，平滑肌松弛，外周血管阻力下降，有1/3的患者孕中期血压下降到正常，但一般在最后几周升高至孕前水平。虽然孕中期血压下降对母亲有益，但因血压降低减少子宫胎盘的灌注，故对胎儿不利。孕晚期由于妊娠所致的心血管系统变化，如血容量增加(平均增加约35%)、心排血量增多、心脏负担加重，导致血压增高。
(2)高血压对妊娠的影响：轻、中度原发性高血压在整个妊娠过程中对母体影响不大，但血压升高对胎儿不利，有些甚至危及母亲生命。
①胎儿宫内发育迟缓、流产和死胎：原发性高血压合并妊娠对胎儿的影响与通过子宫胎盘的血流量有关。胎儿宫内发育迟缓与母亲高血压、血容量减少、子宫胎盘血管的变化有关。高血压越重、胎盘越小，胎儿宫内发育迟缓程度也越重。如果合并妊高征后果更严重，胎儿发病率和死亡率比无合并症者高5倍。原发性高血压合并妊娠胎儿宫内发育迟缓发生率约为9%，其原因是胎盘功能改变所致，胎盘通常比预计的小。由于供应绒毛蜕膜间隙的母体小动脉痉挛、硬化，使进入绒毛间隙血流减少，胎盘维持正常功能的能力下降。胎儿生长受到影响，造成流产、早产或胎死宫内。胎儿的预后与母亲血压的高低有关。妊娠前血压越高，妊娠中期血压上升，妊娠末期血压越高，出现尿蛋白，并发妊高征或眼底血管变化已达2级以上，胎儿预后不佳，活婴机会小。血压低于21.3/13.3kPa(160/100mmHg)很少发生流产，如血压高于21.3/13.3kPa(160/100mmHg)胎儿死亡率明显增加，血压高于26.7kPa/14.7kPa(200/110mmHg)分娩正常婴儿的机会不超过50%。
②胎盘早剥：胎盘早剥的患者中约半数有血管疾病。原发性高血压合并妊娠者，血管痉挛、硬化，子宫胎盘灌注减少，增加胎盘早剥的危险，使胎儿和母亲死亡率增加。胎盘早剥的发生率取决于高血压的病程和疾病严重程度。轻度无合并症的高血压患者，胎盘早剥发生率为0.45%～1.9%，有合并症的重度高血压孕妇，胎盘早剥发生率是2.3%～10%。原发性高血压合并妊娠者主诉腹痛，应引起重视，通过临床严密监测及超声辅助检查以排除有无胎盘早剥。
③妊高征：原发性高血压合并妊娠，妊高征发生率约为25%，其比正常孕妇发生妊高征者病情更为严重，症状出现早、进展快，肾功能迅速恶化，治疗效果不好。
