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怎样治疗播散性血管内凝血? 播散性血管内凝血有什么治疗方法?
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(一)治疗
DIC的治疗原则是序贯性，及时性，个体性及动态性。主要治疗包括基础疾病处理及诱因清除，抗凝治疗，凝血因子补充，抗纤溶疗法，溶栓治疗及对症处理等。除对症治疗外，既往多主张其他治疗可酌情同时进行。但近年倾向按序贯方式治疗。即按上述顺序，各种治疗逐项进行，只在前一项治疗未获满意疗效时，再行下一项治疗。
1.基础疾病治疗及诱因消除 如控制感染、治疗肿瘤、处理产科疾病及外伤、纠正休克、缺氧、酸中毒等。
2.抗凝疗法 抗凝治疗迄今仍是终止DIC病理过程，减轻器官功能损伤，重建凝血抗凝平衡的重要措施。
(1)肝素治疗：
①适应证：目前比较一致的认识是：肝素仍是目前DIC抗凝治疗的最重要药物。下列情况的DIC患者，可考虑及早进行肝素治疗：A.不合血型的输血;B.羊水栓塞;C.急性白血病或其他肿瘤;D.感染性流产;E.暴发性紫癜;F.中暑;G.存在高凝状态之基础疾病，如子痫、肾病、肺心病及糖尿病等;H.亚急性或慢性DIC;I.急性DIC的早期;J.其他,如早产儿、腹水自体静脉输液及巨大海绵状血管瘤等。
感染性DIC，重症肝病DIC及新生儿DIC等，肝素使用尚存在争论。
②禁忌证：①有手术或损伤创面未经良好止血者。②近期有大咯血之结核病或有大量出血之活动性溃疡者。③蛇毒所致之DIC。④晚期患者有多种凝血因子缺乏及明显纤溶亢进等。
③剂量：既往强调“足量”，如普通肝素(肝素钠)在急性DIC可用药4.5万～9万U/d。近年来，随着对肝素作用认识的深入及制剂的改进，综合性治疗措施的应用等，已趋于小剂量用药。常规或大剂量使用将增加或加重出血并发症。
常规肝素用量：急性DIC，1.5万～4.5万U/d，一般用1.5万U/d左右，每6 h用量不超过7500U。根据病情可连续使用3～5天。
小剂量低相对分子质量肝素[替地肝素(tedelparin，fragmin)]与常规肝素相比，前者生物利用度较高、抗因子Ⅹa作用较强，抗凝血酶作用较弱，对AT-Ⅲ的依赖性较小，较少导致血小板减少，抗凝作用较缓而出血并发症较少，近来得到广泛应用。常用剂量为抗Ⅹa 75～150 U/(kg·d)，连用5天。据日本学者观察，以抗Ⅹa 75 U/(kg·d)更为安全有效。
④用法：既往强调持续静脉滴注，认为可维持稳定而安全的血浆抗凝浓度。近年多主张每6小时1次，皮下注射。
低相对分子质量肝素目前主张每6小时1次，皮下注射，根据病情可连续用药3～5天。
(2)其他抗凝与抗血小板药物：
①丹参或复方丹参注射液：实验及临床研究表明，丹参具有一定的抗凝及抗血小板作用。在DIC治疗中，本药具有疗效肯定、安全、无须严密血液学监护、无明显不良反应等优点。它既可与肝素合用以减少后者之剂量，又可在慢性DIC、疑似病例及缺乏确诊及血液学监测实验条件下作为主要抗凝剂单独使用。剂量：复方丹参注射液20～40ml，加入5%葡萄糖注射液100～200ml内快速静脉滴注，2～4次/d，可连用3～5天。
②右旋糖酐40葡萄糖注射液：本药有抗血小板、补充血容量及疏通微循环作用，对DIC有一定辅助性治疗价值。常用剂量每次ml，静脉滴注，每天不超过1000ml，可连用3～5天。
③双嘧达莫：通过抑制血小板内cAMP之代谢而抑制血小板聚集，有一定抗血栓作用。每次用量200～500mg，置100～200ml输液内静脉滴注，2～3次/d。滴注速度宜缓，以避免局部血管刺激。
④AT-Ⅲ：近年研究表明，AT-Ⅲ水平的消耗性降低约见于80%的急性DIC患者。这既可降低人体抗凝活性，加速、加重DIC病理过程，也导致肝素治疗效果不佳及出血并发症增多。因此适时适量补充AT-Ⅲ是DIC治疗中的关键措施之一。暂无AT-Ⅲ制剂时，可用全血或血浆每毫升分别含AT-Ⅲ1U或2U计算。
⑤阿司匹林：通过抑制前列腺素代谢而发挥抗血小板作用。主要用于慢性或亚急性DIC，每次～250mg，2～3次/d，可连续使用5～10天或更长时间。
⑥噻氯匹定(ticlopidine)：抗血小板药物，通过稳定血小板膜抑制ADP诱聚的血小板聚集。临床已用于防治脑血栓形成。因血小板激活在DIC中发挥重要作用，该药可用于急性及慢性DIC治疗。用法：250mg，2次/d，共用5～7天。其副作用主要为出血倾向。
⑦其他中草药：国内文献报道川芎、三七、红花、桃仁、穿心莲等多种活血化瘀药物均有强度不等的抗凝或抗血小板作用，单独或联合应用于DIC的辅助性治疗，可获得较好疗效，其中川芎已有静脉注射制剂，每次～30ml，1～2次/d，可连续使用1周以上。
3.血小板及凝血因子补充
(1)适应证：
①患者有较严重的血小板或凝血因子减少之确切证据。
②已清除病因及抗凝治疗，DIC未能得到良好控制。
③近有学者认为某些基础疾病易于迅速消除的DIC患者，如病理产科及外伤等，或不宜使用肝素等抗凝治疗之患者，可在积极处理原发病的前提下，通过补充血小板或凝血因子而使DIC得到有效控制。
(2)主要制剂：
①新鲜全血：可提供血小板及除组织因子以外的全部凝血因子。为了迅速纠正急性DIC的低血小板及凝血因子状态，在患者心功能允许的条件下，可一次输血800～1500ml，或按20～30ml/kg输入，以使血小板升至50×109/L以上，各种凝血因子升至50%以上。为了避免因输入血小板及凝血因子而再次诱发或加重DIC，可在输血的同时按每毫升血(其他血液制品亦然)加入肝素5～10U(我们称此为肝素化血液制品输注)。据笔者10余年的经验，此种方法既可避免DIC复燃之忧，又无诱发出血并发症之危险。
②新鲜血浆：除红细胞外，其他均与新鲜全血相同，惟血小板、凝血因子等浓度约提高1倍。血浆可减少患者输入液体总量，避免心脏负荷过重，还可避免红细胞大量输入所致的血液黏度增高及因红细胞破碎，膜磷脂释放而出现的不利于DIC之因素。有学者发现。45min内输入新鲜血浆1000ml，可使患者因子Ⅷ：C活性由20%提高到100%，纤维蛋白原提高到1.0/L以上，血小板升至50×109/L以上。
③血小板悬液：在血小板计数低于20×109/L，疑有颅内出血或脏器出血广泛而严重的DIC患者，需紧急输入血小板悬液。习惯上将500ml正常全血中分离出的血小板称为1U。血小板输入剂量是以患者血小板计数升至50×109/L以上为宜。为达此目的。24h内输入血小板不得少于10U，或按每5kg体重输入1U，或按血小板10U/m2体表面积输入。
④纤维蛋白：原急性DIC有明显低纤维蛋白原症或出血极为严重者。可予纤维蛋白原输注，首次剂量2.0～4.0g静脉滴注。随后视病情可重复使用，以使血浆纤维蛋白原升至1.0g/L以上为准，24h总量为8.0～12.0g。由于纤维蛋白原半衰期长达100h左右，在无明显纤溶亢进之患者。24h以后，一般不再需使用本制剂。
⑤因子Ⅷ及凝血酶原复合物：在DIC治疗实践中，极少需要使用，但严重肝病并DIC患者，偶有使用适应证。
4.纤溶抑制剂
(1)适应证：按现代观点，此类药物在DIC不宜常规使用。其主要适应证有：①有明显纤溶亢进之临床及实验证据的DIC患者。②DIC晚期，继发性纤溶亢进已成为引起迟发性出血的主要原因。
(2)主要制剂：
①氨基己酸：2.0～10.0g/d，分次静脉缓慢注射或滴注。有休克者慎用。
②氨甲苯酸：0.2～1.0g/d，分次静脉注射或静脉滴注。
③氨甲环酸：0.5～2.0g/d，分次静脉注射或静脉滴注。
④抑肽酶：系广谱蛋白酶抑制剂，兼有抑制纤溶酶及因子Ⅹ等激活的作用，呈纤溶、凝血双相阻断，在理论上最适合于DIC治疗，首剂5万U，随后以1万U/h持续静脉滴注，或总量10万～20万U/d，分次静脉滴注。
5.溶血栓疗法
(1)适应证：由于DIC中晚期多伴有继发性纤溶亢进，故溶栓疗法使用较少，仅用于以下情况。
①脏器功能不全表现突出，经前述治疗未能有效纠正。
②DIC末期，凝血及纤溶过程均已终止，而脏器功能恢复缓慢或欠佳。
(2)主要药物：
①尿激酶(UK)：常用剂量首剂4000U/kg，静脉注射，而后以400U/h持续滴注。由于本药物作用不具选择性，注入后可致全身性纤溶激活及纤维蛋白原降解，故目前已较少使用。近年国外已研制出一种单链尿激酶，其激活纤溶之作用有赖于纤维蛋白之存在，特异性较强，疗效较强，不良反应较少。
②组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)：为近年研制之高效特异性纤溶酶原激活剂。在纤维蛋白存在的条件下，具有较强的激活纤溶酶原作用。常用剂量90万～150万U，于30～60min内静脉注射，或以5000U/(kg·h)持续静脉滴注。
③酰基化的纤溶酶原链激酶激活剂复合物(APSAC)：是新型高效溶栓药物，它在体外无溶栓活性，进入血液后与纤维蛋白结合，发生脱酰基水解反应，使纤溶酶原活性中心暴露，激活血栓纤溶酶原，形成纤溶酶，促进纤维蛋白降解。与链激酶、尿激酶及重组t-PA比较，APSAC半衰期长，与纤维蛋白亲和力强，过敏反应少，是有效的溶栓药物。在DIC溶栓治疗中已有成功报道。用法：每次mg，由莫菲管滴入，2～3次/d，连用3～5天。
6.其他治疗
(1)糖皮质激素：DIC患者不宜常规使用本药，但下列情况可考虑应用：①基础疾病需糖皮质激素治疗者，如各种变态反应性疾病所致之DIC。②感染-中毒性休克并发DIC采取强力抗感染措施者。③并发肾上腺皮质功能不全者。
(2)山莨菪碱：本药可解除血管痉挛，有助于微循环改善及休克纠正，DIC早、中期可预应用。剂量每次～20mg，静脉注射或静脉滴注，2～3次/d。
7.疗效标准
(1)痊愈：①基础疾病及诱因消除或控制。②DIC症状与体征消失。③实验室指标恢复正常。
(2)好转：上述3项指标中1项未达标准或2项未能完全达到标准者。
(3)无效：上述指标均不能达标或患者因DIC死亡。
(二)预后
据资料统计，DIC治愈率50%～80%，好转率20%～30%，病死率20%～40%。
