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诊断鉴别小儿郎格罕细胞性组织细胞增生症有什么注意事项?
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小儿郎格罕细胞性组织细胞增生症
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1.本病应与以下组织细胞增生症相鉴别
(1)窦性组织细胞增生症伴块状淋巴结肿大(sinus histiocytosis with massive lymphadenopathy，SHML)：常表现为双侧颈淋巴结无痛性肿大，其他部位肿大淋巴结及结外病变如皮肤、软组织和骨损害可见于近半数患者。皮肤病变为黄色或黄色瘤样，骨病变为溶骨性损害，因此临床表现及X线表现均与LCH难以鉴别。SHML的组织学改变为组织细胞呈窦性增生，常与其他淋巴样细胞和浆细胞相混，病变细胞无LC细胞典型的核凹陷特点，CD1a抗原阴性，电镜下无Birbeck颗粒。
(2)嗜血细胞性淋巴组织细胞增生症：嗜血细胞性淋巴组织细胞增生症(hemophagocytic lymphohistiocytosis，HLH)包括家族性嗜血细胞性淋巴组织细胞增生症(familial hemophagocytic lymphohistiocytosis，FHL)和病毒相关性嗜血细胞综合征(viral associated hemophagocytic syndrome，VAHS)又称继发性嗜血细胞综合征。 HLH属常染色体隐性遗传病，是一组以发热、全血细胞减少及肝、脾肿大为特征的临床综合征。自然病程短，预后差。在FHL发现约10%的病例有染色体9q21.3-22异常，20%～30%的病例有染色体10q21-22异常。发病者多为6个月以内婴儿，近50%的病例有阳性家族史，近30%患儿父母有近亲婚配史。高三酰甘油血症(>2.0nmol/L)、低纤维蛋白原血症和脑脊液中淋巴细胞增多为FHL的典型改变。患儿无皮疹、无骨骼浸润，病灶中无嗜酸细胞浸润可与LCH鉴别。但若缺乏阳性家族史，临床上与VAHS难以鉴别。因此在诊断时应予以注意。 VAHS的临床特点为全血细胞减少，骨髓中单核巨噬细胞增多，并有吞噬血细胞的现象。患儿多有高热、肝脾肿大、肝功能异常和凝血障碍。现认为VAHs除病毒感染外，还可继发于细菌或真菌感染，也称为LAHS(infection associated hemophagocytic syndrome)。感染因素去除后可自愈。
(3)恶性组织细胞病(malignant histiocytic disorders)：是来源于组织巨噬细胞或组织细胞的少见肿瘤性疾病。其与HLH或SHML等疾病鉴别困难。临床上以成人多见。任何年龄儿童均可发病，常表现为高热、消瘦、衰竭。皮肤黏膜出血、肝脾及淋巴结肿大，脾肿大尤为明显。疾病的早期血象异常不明显，随着病情进展可出现全血细胞减少。病情进展迅速，预后差，病程多不超过6个月。其主要的病理特点为恶性组织细胞或分化较高的组织细胞在肝、脾、淋巴结和骨髓等组织、器官中广泛的灶性浸润，并伴有血细胞被吞噬现象。骨髓涂片中找到典型的异常组织细胞是确诊的重要依据，可与LCH鉴别。
2.与其他疾病鉴别
(1)引起骨病变的疾病：临床上骨髓炎、Ewing肉瘤、成骨肉瘤、骨巨细胞肉瘤等骨肿瘤以及神经母细胞瘤的骨转移均可引起不规则骨破坏、硬化和骨膜反应，在诊断LCH时应注意与这些能引起骨病变的疾病相鉴别。
(2)皮肤病：LCH的皮肤改变多样，无特异性，应与脂溢性皮炎、脓皮病、血小板减少性紫癜等相鉴别。
(3)呼吸系统疾病：LCH的肺部表现常与粟粒性结核相混淆，应注意鉴别。
